“Isso é cirurgia estética, não cobrimos.” Essa é uma das respostas mais comuns — e mais contestáveis — que planos de saúde dão a pacientes que precisam de uma cirurgia plástica com finalidade reparadora: reconstrução da mama após mastectomia, correção de excesso de pele após cirurgia bariátrica, entre outras situações.

A lei e a jurisprudência brasileira já deixaram claro: quando a cirurgia plástica tem função reparadora ou funcional — e não puramente estética —, ela deixa de ser opcional para o plano de saúde e passa a ser tratamento de saúde, com cobertura obrigatória.

Reconstrução Mamária: um Direito Expressamente Garantido por Lei

1. Toda mulher com mutilação mamária tem direito à cirurgia reparadora

A Lei nº 9.797/1999 garante que mulheres que sofrerem mutilação total ou parcial da mama têm direito à cirurgia plástica reconstrutiva, respeitada sua autonomia para decidir livremente sobre o procedimento, de forma plenamente esclarecida (Lei nº 9.797/1999, art. 1º). Esse direito, que originalmente decorria de tratamento de câncer, foi ampliado para alcançar a mutilação mamária independentemente da causa (Lei nº 9.797/1999, art. 1º, com redação dada pela Lei nº 15.171/2025).

2. Essa obrigação também alcança os planos de saúde privados — não só o SUS

A Lei nº 9.656/98 determina que cabe às operadoras, por meio de sua rede conveniada, prestar o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias (Lei nº 9.656/98, art. 10-A, incluído pela Lei nº 10.223/2001).

3. Quando possível, a reconstrução deve ocorrer no mesmo tempo cirúrgico da mastectomia

Havendo condições técnicas, a reconstrução deve ser feita na mesma cirurgia de retirada da mama. Quando isso não for possível, a paciente tem garantida a realização da cirurgia assim que alcançar as condições clínicas necessárias (Lei nº 9.797/1999, art. 2º, §§ 1º e 2º).

4. A simetrização da mama contralateral também é parte da cirurgia reparadora

A lei deixa expresso que os procedimentos de simetrização da mama contralateral e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram a própria cirurgia plástica reconstrutiva — não são procedimentos à parte, sujeitos a nova negativa (Lei nº 9.797/1999, art. 2º, § 3º).

5. Substituição de prótese com complicação: também garantida, com prazo definido

Se a reconstrução foi feita com implante mamário, a lei assegura a substituição do dispositivo sempre que ocorrerem complicações ou efeitos adversos relacionados a ele — e esse procedimento deve ocorrer em até 30 dias após a indicação do médico assistente (Lei nº 9.797/1999, art. 2º, §§ 4º e 5º).

6. Acompanhamento psicológico também é garantido

Desde o diagnóstico, é assegurado o acompanhamento psicológico e multidisciplinar especializado às mulheres que sofrerem mutilação mamária (Lei nº 9.797/1999, art. 2º, § 6º).

Cirurgia Reparadora Após Cirurgia Bariátrica

Outra situação recorrente: pacientes que passaram por cirurgia bariátrica e, em razão da grande perda de peso, desenvolvem excesso de pele que causa dor, infecções de repetição e outras complicações. O plano, muitas vezes, cobre a bariátrica, mas nega a cirurgia plástica subsequente sob a alegação de que seria “estética”.

O Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos, já fixou o entendimento — vinculante para todo o país — de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de parte decorrente do próprio tratamento da obesidade mórbida (STJ, Tema Repetitivo 1.069, tese fixada no julgamento do REsp 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023).

Segundo essa mesma tese, ainda que a ANS tenha incluído no Rol apenas alguns procedimentos específicos para o pós-bariátrica, isso não limita a obrigação da operadora: devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora necessários à recuperação integral do paciente (STJ, Tema Repetitivo 1.069, REsp 1.870.834/SP).

Havendo dúvida razoável e justificada sobre o caráter efetivamente estético — e não reparador — de um procedimento específico, a operadora pode recorrer ao procedimento de junta médica previsto em normativo da ANS, formada pelo médico assistente do paciente, um médico da operadora e um terceiro desempatador (STJ, Tema Repetitivo 1.069, REsp 1.870.834/SP).

Como Diferenciar Cirurgia Reparadora de Cirurgia Estética?

Na prática, o que determina a obrigatoriedade da cobertura não é o nome do procedimento, mas a sua finalidade:

• Há indicação médica expressa, documentada, apontando finalidade funcional ou reparadora (e não apenas embelezamento)?
• O procedimento decorre de uma condição de saúde já tratada pelo plano (câncer, obesidade mórbida, entre outras)?
• Existe relatório médico demonstrando impacto funcional, risco à saúde ou necessidade clínica?

Quando esses elementos estão presentes, a negativa baseada apenas na ausência do procedimento no Rol da ANS, ou na alegação genérica de “cirurgia estética”, tende a ser considerada abusiva.

O Que Fazer Diante da Negativa?

1. Reúna a documentação médica completa. Relatório do médico assistente, com justificativa clara da finalidade reparadora ou funcional do procedimento.

2. Solicite a negativa por escrito. Com a fundamentação legal ou contratual apresentada pela operadora.

3. Não aceite a alegação genérica de “procedimento estético” sem análise. Se há indicação médica de finalidade reparadora, essa alegação, isoladamente, não costuma ser suficiente para justificar a recusa.

4. Busque orientação jurídica. Cada caso — reconstrução mamária, cirurgia pós-bariátrica ou outra situação reparadora — tem uma base legal específica, e a estratégia certa depende de qual dispositivo ampara a sua situação.

Perguntas Frequentes

A reconstrução mamária depende de autorização prévia especial do plano? A cirurgia é um direito garantido por lei; a operadora não pode condicionar sua realização a critérios que não estejam previstos na legislação.

Meu plano só cobre a mastectomia, não a reconstrução. Isso é legal? Não. A obrigação de cobertura da cirurgia reparadora de mama por planos de saúde privados está prevista em lei federal e não pode ser excluída por cláusula contratual.

Fiz cirurgia bariátrica há anos. Ainda tenho direito à cirurgia reparadora? A tese fixada pelo STJ no Tema Repetitivo 1.069 não estabelece prazo de decadência para o direito à cirurgia reparadora pós-bariátrica; o essencial é a existência de indicação médica de finalidade funcional ou reparadora.

Reparar Não é Luxo — é Parte do Tratamento

Se o seu plano negou uma cirurgia reparadora — seja reconstrução mamária, seja procedimento pós-bariátrico —, você não precisa aceitar essa resposta. A lei e a jurisprudência já reconhecem esse direito de forma clara.

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