Receber a informação de que um tratamento foi negado porque “não está no Rol da ANS” é uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras de planos de saúde. Diante dessa resposta, muitos pacientes acreditam que não há mais nada a fazer e acabam desistindo do tratamento indicado pelo médico.

Entretanto, essa informação nem sempre significa que a negativa é legal.

Neste artigo, você vai entender o que é o Rol da ANS, quando ele pode ser utilizado pelas operadoras e em quais situações a Justiça pode determinar que o plano de saúde autorize o tratamento.

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estabelece a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários.

Em outras palavras, ele representa um piso mínimo de cobertura, contendo consultas, exames, cirurgias, terapias, internações e diversos outros procedimentos.

O plano de saúde pode negar um tratamento apenas porque ele não está no Rol da ANS?

Nem sempre.

Embora o Rol da ANS seja um importante parâmetro para as operadoras, sua existência não significa que qualquer procedimento fora da lista possa ser automaticamente recusado.

A própria legislação e a jurisprudência admitem que, em determinadas situações, tratamentos não previstos expressamente no rol possam ser cobertos, especialmente quando houver indicação médica fundamentada e forem preenchidos os requisitos legais aplicáveis.

Por isso, cada caso deve ser analisado individualmente.

Quando a negativa pode ser considerada abusiva?

A negativa pode ser questionada quando, por exemplo:

• existe prescrição do médico responsável pelo tratamento;
• o procedimento é necessário para preservar a saúde ou a vida do paciente;
• não existe tratamento substituto com a mesma eficácia;
• há evidências científicas que demonstram a efetividade do tratamento;
• estão presentes as hipóteses previstas na legislação e na jurisprudência.

A simples afirmação de que “não está no Rol da ANS” não encerra automaticamente a discussão.

O que diz a legislação?

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, e a Lei nº 14.454/2022 estabeleceram critérios para a cobertura de procedimentos não incluídos expressamente no Rol da ANS.

Atualmente, a análise depende das circunstâncias do caso concreto, da indicação médica, das evidências científicas disponíveis e dos requisitos previstos na legislação.

Por isso, cada negativa precisa ser examinada individualmente.

Quais tratamentos costumam ser negados?

Entre os tratamentos que frequentemente geram discussões estão:

• medicamentos de alto custo;
• imunoterapias;
• terapias para doenças raras;
• cirurgias de alta complexidade;
• tratamentos oncológicos;
• procedimentos com novas tecnologias;
• exames especializados;
• terapias multidisciplinares.

Cada situação possui características próprias e deve ser avaliada por um profissional especializado.

O que fazer se o plano negar seu tratamento?

Caso receba uma negativa, recomenda-se:

• solicitar a justificativa da operadora por escrito;
• guardar relatórios médicos, exames e prescrições;
• manter cópia da negativa e do contrato do plano;
• buscar orientação jurídica para verificar a legalidade da recusa.

Em muitos casos, quando há urgência, é possível ingressar com ação judicial acompanhada de pedido de tutela de urgência (liminar), permitindo que o paciente tenha acesso ao tratamento sem aguardar o julgamento definitivo do processo.

Perguntas frequentes

O Rol da ANS é uma lista definitiva?

Não. O rol estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Em determinadas situações previstas na legislação, procedimentos não constantes da lista também podem ser cobertos.

O médico ou o plano de saúde decide qual tratamento é o mais adequado?

A indicação terapêutica compete ao médico responsável pelo paciente. A operadora pode analisar a cobertura contratual, mas essa análise deve observar a legislação vigente e não pode restringir direitos de forma abusiva.

Posso recorrer da negativa?

Sim. Dependendo do caso, a negativa pode ser questionada administrativa ou judicialmente.

Conclusão

Se o seu plano de saúde negou um tratamento alegando que ele não consta no Rol da ANS, isso não significa, por si só, que a negativa seja legal.

A legislação brasileira prevê situações em que a cobertura pode ser exigida, especialmente quando há indicação médica fundamentada e estão presentes os requisitos legais.

Cada caso deve ser analisado de forma individual para verificar se a recusa da operadora está de acordo com a lei ou se pode ser contestada judicialmente.